Zika-Virus und Schwangerschaft – Gesichertes Wissen und rationale Handlungsempfehlung

by admin ~ Februar 14th, 2016

Das Zika-Virus ist ein RNA-Virus aus der Gattung Flavivirus der Familie Flaviviridae. Es wurde 1947 erstmals im Zika-Wald in der Nähe von Entebbe in Uganda im Rahmen von Gelbfieberexperimenten bei Rhesusaffen nachgewiesen. Das primäre Erregerreservoir des Zika-Virus umfasst Nagetiere und Primaten (u.a. Rhesusaffe aus der Primatengruppe Cercopithecoidea, aber auch Menschenaffen (Hominidae), zu welchen phylogenetischen Erkenntnissen zufolge auch die Gattung Homo sapiens zählt). Die ersten nachgewiesenen Menscheninfektionen stammen aus den frühen 1950er Jahren (1952 in Uganda, Tansania, 1954 in Nigeria). Krankheitsüberträger (Vektoren) sind Stechmücken der Gattung Aedes (A. aegypti, A. africanus, A. vitattus, A. furcifer, A. luteocephalus) mit Hauptverbreitungsgebiet Tropen und Subtropen. Eine mögliche direkte Virustransmission durch Geschlechtsverkehr ist wohl die große Ausnahme und wurde bisher nur in Einzelfällen beschrieben (2009 Colorado/USA, 2016 Dallas/Texas/USA). Auch ist eine Infektion durch komtaminierte Blutprodukte theoretisch denkbar.

Infolge der zunehmenden globalen Mobilität hat das Zika-Virus aus dem Herkunftskontinent Afrika heraus eine zunehmende Verbreitung in tropischen Regionen der Welt erfahren. So ist das Zika-Virus nach phylogenetischen Analysen bereits in den 1940er Jahren nach Asien eingewandert. Erste klinische Fälle wurden in den 1970er Jahren in Indonesien beschrieben. Der erste Krankheitsnachweis außerhalb Afrikas und Asiens stammt aus dem Jahr 2007 (Yap-Inseln/Mikronesien). Hier kam es unter 11000 Personen Gesamtbevölkerung zu 49 bestätigten und 59 möglichen Fällen einer Zika-Erkrankung bei einer nachgewiesenen tatsächlichen Infektionsrate (Zika-Antikörpernachweis im Blut) von 73% (= 8000 Personen). Dies bedeutet, daß nur jeder achzigste Zika-Virus-Infizierte das klinische Bild einer Zika-Erkrankung entwickelte. 2013/2014 breitete sich das Zika-Virus in Französisch-Polynesien und anschließend nach Westen zu auf den Cook-Inseln, Neukaledonien, Vanuatu (Neue Hebriden), nach Osten zu auf der Osterinsel aus. Seit 2015 wird in Süd- und Zentralamerika (ausgehend von Brasilien) eine Zika-Epidemie beobachtet. Seiner Herkunft nach handelt es sich bei dem Krankheitserreger um den Asien-Typus des Zika-Virus.

Die akute Zika-Viruserkrankung zeigt beim Menschen nur geringe Symptome und verläuft in aller Regel mild. Man schätzt, daß nur jeder fünfte Infizierte ein klinisches Krankheitsbild entwickelt. Hierzu passt, daß bis zum Jahre 2007 weniger als 15 Menscheninfektionen weltweit bekannt waren. Alle stammten aus Afrika oder Südostasien. Dem gegenüber ist die Durchseuchungsziffer (nachgewiesene Antikörper im Blut) in den Endemiegebieten deutlich höher (Vergl. Yap-Inseln-Epidemie 2007). Das Zika-Krankheitsbild kann umfassen: Auftreten eines Exanthems (Hautausschlag) unterschiedlicher Lokalisation (Hals-Oberkörper, Extremitäten), leichtes Fieber (37,8 bis 38,5 Grad), als sehr häufiges Symptom Arthitiden- Arthalgien (Gelenkschmerzen), Conjunctivitis, selten Muskelschmerzen und Erbechen. Die Krankheitsdauer beträgt nur wenige Tage, maximal eine Woche. Im Zusammenhang mit der gegenwärtigen Zika-Epidemie in Kolumbien/Brasilien wurde der Verdacht erhoben, daß Zika-Infektionen ein Guillain-Barré-Syndrom verursachen könne. Auch besteht ein Verdacht, daß das Zika-Virus im ersten Schwangerschaftsdrittel bei transplazentarer Infektion beim Feten eine Mikrozephalie auslösen kann. Dieser gründet sich bisher ausschließlich auf der zeitlichen und örtlichen Korrelation zwischen dem Auftreten von Zika in Brasilien und dem dort beobachteten Anstieg von Geburten mit kindlicher Mikrozephalie. Es gibt zur Zeit keinen Beweis eines Kausalzusammenhangs zwischen einer mütterlichen Zika-Infektion und kindlicher Mikrozephalie, wenngleich auch außerhalb Brasiliens nach retrospektiver Analyse ein Anstieg von fetalen ZNS-Fehlbildungen einschließlich Mikrozephalie anläßlich des Krankheitsausbruchs in Französisch-Polynesien berichtet wurde. Als mögliche andere Ursachen für das Auftreten von Neugeborenen-Mikrozephalien werden Medikamente oder toxische Ursachen (Umweltvergiftung), ggf. auch deren Zusammenwirken (sog. Cofaktoren) diskutiert.

Die Differentialdiagnose der Zika-Infektion umfasst andere virale Ursachen der Arthritis (besonders Dengue-Fieber, Chikungunya, Parvovirus, Röteln), die Masern, Leptopirosen, Malaria, Rickettsien und Gruppe-A-Streptokokken-Infektionen.

Als Schutz vor einer Zika-Infektion stehen bisher nur allgemeine Maßnahmen gegen Moskitostiche und das Meiden der betroffenen Gebiete vur Verfügung, da Impfstoffe oder gezielt gegen Zika wirkende Medikamente bisher fehlen. Generell ist über die Beobachtung der Symptome hinaus bisher wenig über genauen Krankheitsverlauf von Zika beim Menschen und der Frage einer postinfektösen Immunität bekannt. Auch gibt es für den Sonderfall einer Zika-Virusinfektion in der Schwangerschaft praktisch keine gesicherte (Er-)Kenntnis. Hier wären für eine differenzierte Beratungen insbesondere das Wissen um die vertikalen Mutter-Kind-Transmissionsraten in Abhängigkeit vom Schwangerschaftsalter und die Kenntnis der formalen Pathogenese einer fetalen Zikainfektion von zentraler Bedeutung. In zwei unlängst publizierten Fällen von fetalen Hirnfehlbildungen konnte im Fruchtwasser ein Zika-Infektionsnachweis (positive PCR, positiver Antikörpernachweis) erbracht werden.

Mit der Olympiade 2016 in Rio de Janeiro (5. – 21. 8. 2016) steht dem von der augenblicklichen Zika-Epidemie am stärksten betroffenen lateinamerikanischen Staat Brasilien die erfolgreiche Durchführung der weltweit bedeutendsten sportlichen Großveranstaltung bevor. Erste wissenschaftliche Modellrechnungen existieren zu der Frage, wie duch den Olympia-Reiseboom die globale Weiterverbreitung von Zika gefördert werden könnte. Nicht zuletzt auch vor diesem Hintergrund wurden von diversen nationalen wie internationalen Organisationen Warnungen und Handlungsempfehlungen ausgesprochen:

November 2015: Die PAHO (Panamerikanische Gesundheitsorganisation – regionales Büro der WHO) erläßt eine sog. epidemiologische Warnung zu Zikavirus und fetale Mikrozephalie

Januar 2016: Der US-amerikanische CDC (Center for Disease Control and Prevention) veröffentlicht eine Reisewarnung und seine Interim Guidelines for Pregnant Women During a Zika-Virus Outbreak

Februar 2016: Die WHO erklärt den Zika-Virus-Ausbruch als PHEICPublic Health Emergency of International Concern

 

Zusammenfassend ist zu konstatieren:

– Die Zika-Virus-Infektion beim Menschen verläuft in den überwiegenden Fällen asymptomatisch. 10-20% der Infizierten entwickeln ein mildes, grippeähnliches Krankheitsbild, welches wenige Tage andauert.

– Eine Infektion mit dem Zika-Virus ist gebunden an das Verbreitungsgebiet (Tropen und Subtropen) der Aedes-Mücken als Überträger (Vektor).

– (Zentral-)Europa selbst ist kein Aedes-Verbreitungsgebiet. Selbst (z.B. über Flughäfen wie Frankfurt) importierte Aedes-Mücken haben aufgrund der hier herrschenden Umweltbedingungen kein vermehrungs- und damit überlebensfähiges Habitat. Dadurch ist Zentraleuropa weder gegenwärtig ein Endemiegebiet für Zika-Virus noch ist absehbar zukünftig damit zu rechnen, daß es sich hierzu entwickeln könnte.

– Zika und Neugeborenen-Mikrozephalie: Bisher (Stand Februar 2016) sind in Brasilien lediglich zeitliche und räumliche Korrelationen zwischen Zika und Mikrozephalie beobachtet worden. Es gibt zur Zeit keinen abschließenden Beweis eines Kausalzusammenhangs zwischen einer mütterlichen Zika-Infektion und kindlicher Mikrozephalie, wenngleich sich die Hinweiszeichen hierfür verdichten. Als mögliche andere Ursachen für das werden Medikamente oder toxische Ursachen (Umweltvergiftung) diskutiert.

– Selbst wenn man einen bisher nicht hinreichend bewiesenen Kausalzusammenhang zwischen Zika und Mikrozephalie unterstellt, so bedeutete dies: Nicht- Schwangere, ansonsten gesunde Personen sind in Anbetracht des milden Primär-Infektionsverlaufs mit Zika zu keiner Zeit gesundheitlich gefährdet, und das überall auf der Welt. Schwangere selbst sind im Hinblick auf ihre eigene Gesundheit ebenfalls nicht gesundheitlich bedroht. Gefährdet wäre so allenfalls ein Fetus einer bisher nicht Zika-primärinfizierten Schwangeren in einem Endemiegebiet von Aedes.

– Hieraus folgt als Handlungsempfehlung für Schwangere in Deutschland, nicht ohne Not in das aktuelle Zika-Endemiegebiet Mittelamerika-Kolumbien-Brasilien zu reisen. Zika stellt für Schwangere in Deutschland KEINE Gefahr dar, da der Überträger (Aedes-Mücke) hier nicht vorkommt und von daher selbst einreisende infizierte Personen keine Ansteckung verursachen können. Das primäre Suchraster nach Zika in Deutschland ist ebendiese Anamnese, ob die ratsuchende Schwangere sich während den ersten vier Monaten ihrer Schwangerschaft in einem Zika-Endemiegebiet aufgehalten hat. Erst dann sollte eine entsprechende Diagnostikkaskade initiiert werden.

Quellen: 

https://de.wikipedia.org/wiki/Zika-Virus

http://flexikon.doccheck.com/de/Zika-Virus

https://en.wikipedia.org/wiki/2007_Yap_Islands_Zika_virus_outbreak

Martin Enserink: An obscure mosquito-borne disease goes global. In: Science. Band 350, Nr. 6264, 2015, S. 1012–1013, doi:10.1126/science.350.6264.1012.

https://microbewiki.kenyon.edu/index.php/Zika_virus

https://en.wikipedia.org/wiki/Zika_virus_outbreak_(2015–present)

https://en.wikipedia.org/wiki/Zika_virus_outbreak_timeline

https://en.wikipedia.org/wiki/Public_Health_Emergency_of_International_Concern

http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6503e2.htm

Schwangerschaft nach Brustkrebs

by admin ~ März 8th, 2014

Auf dem diesjährigen Fortbildungskongress für Frauenärzte (FOKO) in Düsseldorf wurde am 20.2. 2014 eine Pressekonferenz zum Thema "Schwangerschaft nach Brustkrebs" von der Frauenärtzlichen Bundesakademie des BVF-Berufsverbandes der Frauenärzte abgehalten. Hintergrund hierfür ist: Frauen werden immer später schwanger. Gleichzeitig wird inzwischen jede zehnte Brustkrebserkrankung vor dem 45. Lebensjahr diagnostiziert. Die Folge: Immer mehr Frauen mit Brustkrebs in der Vorgeschichte wünschen sich ein Kind.

Dieser Wunsch ist unter bestimmten Bedingungen kein Problem: Nach neuester Datenlage können Frauen nach Brustkrebsbehandlung, die seit zwei Jahren keine Krankheitswiederkehr (Rezidiv) hattenund sich gesund fühlen, normalerweise ohne Probleme eine Schwangerschaft planen. In machen Fällen ist es sogar möglich, im Intervall von 6 Monatne nach Therapieende schwanger zu werden und ein gesundes Kind zu bekommen. Die aktuelle Datenlage belegt, dass eine Schwangerschaft weder einen positiven noch negativen Einfluss auf die Brustkrebserkrankung hat. Im Gegenteil: Frauen, die nach einer Brustkrebserkrankung schwanger werden, haben oftmals sogar eine bessere Krankheitsprognose.

Die frühere Sorge vor einem erhöhten Risiko für genetische Defekte oder von fetalen Fehlbildungen durch eine vorangegangene Chemotherapie oder Hormontherapie scheint unbegründet. Allerdings ist die Frühgeburtenrate höher und das durchschnittliche Geburtsgewicht entsprechend niedriger. Daher sollten solche Schwangerschaften als Risikoschwangerschaften betrachtet werden und in einem Perinatalzentrum entbunden werden.

Das eingentliche Problem ist allerdings nicht die eingetretenen Schwangerschaft selbst, sondern der Weg dorthin: Nach Krebserkrankung mit entsprechender Behandlung kommt es früher zu einer Erschöpfung der Eierstöcke und infogedessen häufiger zu einer Unfruchtbarkeit (Infertilität): 5% aller Brustkrebspatientinnen unter 30, aber immerhin schon 50% der Brustkrebspatientinnen zwischen 36 und 40 Jahren werden durch die notwendige Brustkrebstherapie unfruchtbar. Daher sollte Frauen mit neu diagnostiziertem Brustkrebs und noch vorhandenem Kinderwunsch vor Durchführung der Chemotherapie angeboten werden, Eizellen oder Eierstockgewebe zu entnehmen und tiefzufrieren (Vergl. Fertiprotekt – Netzwerk für fertilitätsprotektive Maßnahmen bei Chemo- und Strahlentherapie). Dann besteht immerhin die Möglichkeit, dass die Frau mit Hilfe von reproduktionsmediziinischen Verfahren nach erfolgreicher Brustkrebstherapie ein eigenes Kind bekommen kann. Die Langfassung der Pressemitteilung finden Sie auf dem Server der Frauenärztlichen Bundesakademie hier.

Neue Bestimmungen zum Ultraschallscreening in der Schwangerschaft am 1. Juli 2013 in Kraft getreten – Nicht verwechseln mit spezieller Fehlbildungsdiagnostik!

by admin ~ Juli 1st, 2013

Am 1. Juli 2013 treten nun endgültig die neuen Bestimmungen zum Ultraschallscreening gemäß den Bestimmungen der Mutterschaftsrichtlinie in Kraft. Inhaltlich sieht die jetzige Novelle für die Schwangere folgende Änderungen vor:

– Das Recht auf Nichtwissen bzw. Nichtdurchführung des Ultraschalls in der Schwangerschaft wird eingeführt (als abwählbares Angebot): Die bisherige Formulierung der Richtlinien, die besagt, dass ein Ultraschallscreening durchgeführt werden soll, wurde geändert in „soll angeboten werden“.
– Es wird – zusätzlich zu den bisherigen Basisinhalten des Ultraschallscreenings im zweiten Trimenon – die Option zur Durchführung einer erweiterten Basis-Ultraschalluntersuchung eröffnet. Die zu beurteilenden Strukturen werden im Einzelnen genannt. 

Voraussetzungen für das Inkrafttreten dieser Änderung waren unter anderem:

– die Anpassung des Mutterpasses (vergl. Vortrag Prof. Chaoui Ultraschalltagung Erfurt 2012)
– die Erstellung eines "Merkblatt" genannten Aufklärungsblattes für die Schwangere durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) als Anlage 5 der Richtlinien
– die Novellierung der Ultraschallvereinbarung
– die Umsetzung der Online-Ultraschall-Fachwissensprüfung durch die KVen (entsprechend der geänderten Ultraschallvereinbarung)

Eine Vergütungsziffer gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung ist bisher nicht festgesetzt worden. Hierzu schreibt die KV Hamburg ("Ultraschall in der Schwangerschaft"): 

"Bisher steht für diese Leistung keine GOP (Gebührenordnungsposition) zur Verfügung. Da die vorhandene GOP 01770 “Betreuung einer Schwangeren“ diese neue Leistung nicht abdeckt, empfiehlt die Kassenärztliche Bundesvereinigung folgendes Vorgehen: Wenn Sie die Leistungen des erweiterten Basisultraschalls / Screenings nach der neuen MuRL (Mutterschaftrichlinien) erbringen, rechnen Sie zunächst die GOP 01770 ab. Zudem erstellen Sie eine Privatrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) über den zusätzlichen Aufwand für das Screening aus. Die Patientin kann die Rechnung zur Kostenerstattung bei ihrem Leistungsträger einreichen."

Bitte beachten Sie: Die erweiterte Ultraschall-Basisuntersuchung darf nicht mit der gezielten Ultraschall-Fehlbildungsdiagnostik verwechselt werden!

– Die sog. erweiterte Basis-Ultraschalluntersuchung (Vergl. Beschlußfassung des G-BA vpm 21.3. 2013 zur Erstellung des Merkblattes des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) für die Schwangere) wird von niedergelassenen Frauenärzten als erweitertes Suchverfahren der ersten Linie in der normalen Schwangerenvorsorge angeboten. Neu ist hierbei, daß fetale Organsysteme strukturiert beurteilt werden und hierzu eine verbindliche Stellungnahme durch den Frauenarzt erfolgt. Da die Selbstverwaltungsorgane des Gesundheitswesens diesem Versorgungsanspruch der gesetzlich versicherten Schwangeren keine spezielle Leistungs- bzw. Vergütungsziffer zugeordnet haben, ist der sie durchführende Frauenarzt gezwungen, diese Leistung privatärztlich abzurechnen. Die Schwangere kann diese Rechnung sodann bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse einreichen.

– Dem gegenüber ist die spezielle fetale Fehlbildungsdiagnostik (auch "Organscreening", "Feinscreening", Feinultraschall", "Organultraschall", "hochauflösende Ultraschalldiagnostik" oder auch "sonographischer Fehlbildungsausschluss" genannt) ein gezieltes sonographisches Diagnoseverfahren, bei welchem mit einem hochauflösenden Ultraschallgerät eine systematische Analyse der fetalen Anatomie durchführt. Diese erfolgt durch einen in einem Ultraschallzentrum gezielt ausgebildeten Ultraschallspezialisten, welcher über eine umfangreiche Kenntnis in der Erfassung, differenzierten Zuordnung von fetalen Fehlbildungen besitzt und in der weiteren Betreuung von Schwangeren mit einem fehlgebildeten Kind entsprechend geschult und erfahren ist. Die Untersuchung erfolgt auf Überweisung durch den Frauenarzt, welcher die normale Schwangerenvorsorge durchführt, als gezielte Ausschlußdiagnostik bei erhöhtem Risiko für Fehlbildungen oder Erkrankungen des Fetus aufgrund von

a) ultraschalldiagnostischen Hinweisen
b) laborchemischen Befunden
c) genetisch bedingten oder familiär gehäuften Erkrankungen oder Fehlbildungen in der Familienanamnese
d) teratogenen Noxen

oder als Alternative zur invasiven pränatalen Diagnostik.

Typische Indikationen, welche eine Überweisung zum Spezialisten nach erweiterter Basis-Ultraschalluntersuchung auslösen können, sind:

– Risikogravidität (BMI) – eingeschränkte Visualisation
– schallkopfzugewandter Seitenventrikel nicht einsehbar
– Beurteilung Kleinhirnwurm – 4. Ventrikel
– Magen flau darstellbar
– Kurzer Femur
– Fruchtwasser grenzwertig oder leicht vermindert/vermehrt
– Rücken nicht komplett einsehbar (z.B. sacrokokzygeal)
– Vierkammerblick bei dorsoant. Lage nicht beurteilbar
– kräftige Füllung Harnblase

Wie die Änderungen in der Laienpresse aufgenommen und bewertet werden, finden Sie hier:

– T-Online vom 28.6. 13: Baby-Ultraschall wird erweitert – aber Deutschalnd hinkt hintenher
 

 

Brustkrebs – Ultraschall als Ergänzung zur Mammografie kann Intervallkarzinome erkennen

by admin ~ Juni 1st, 2013

Am 22.3. 2013 berichtete das Deutsche Ärzteblatt und am 10.4. 2013 die Ärzte-Zeitung über die Pressekonferenz der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM), welche am 21. März 2013 fand im Tagungszentrum im Haus der Bundespressekonferenz (Schiffbauerdamm 40, 10117 Berlin) stattfand. Auf dieser Pressekonferenz referierten Prof. Dr. Alexander Mundinger, Direktor des Zentrums Radiologie der Niels Stensen Kliniken in Osnabrück und Prof. Dr. Friedrich Degenhardt, Leiter des Arbektskreises Mammasonographie und Leiter des Brustzentrums Bielefeld-Herford zur Stellung der Ultraschalluntersuchung der Brust in der Entdeckung von sogenannten Intervalllkarzinomen. Intervallkarzinome sind Karzinome, die im Intervall zwischen zwei Screening-Untersuchungen auftreten. Im deutschen Programm beträgt dieses Intervall zwei Jahre. 

Etwa 50 bis 60 Prozent der Intervallkarzinome sind schnell wachsende Karzinome, die nach der vorausgehenden Mammographie entweder neu entstehen oder bei der Mammographie noch so klein waren, dass sie nicht gesehen werden konnten. Intervallkarzinome sind keine vernachlässigbare Größe. Zahlen aus Nordrhein-Westfalen zeigen, dass bei etwa 0,23 Prozent der Teilnehmerinnen am Mammographie-Screening solche Intervallkarzinome auftreten: Bei fast 880.000 Screening-Teilnehmerinnen in Nordrhein-Westfalen wurden bei über 2.000 als unauffällig eingestuften Frauen noch vor der nächsten regulären Mammographie Brustkrebs entdeckt. Prof. Degenhardt berichtete, daß diese schnell wachsenden Intervallkarzinome könnten mit einer Ultraschalluntersuchung der Brust entdeckt werden können. Das biete die Option auf eine potenziell lebensrettende Therapie zu einem frühen Zeitpunkt. 

Ideal wäre daher aus Sicht der DEGUM ein Ultraschall-Screening der Brust mittig zwischen den Mammographieterminen. Eine Kompromisslösung ist seit Kurzem in Österreich umgesetzt. Dort erhalten Frauen mit einer Brustdichte von über 50 Prozent zusätzlich zur Mammographie generell eine Ultraschalluntersuchung, allerdings am selben Termin. In Deutschland ist der Brustultraschall zu Screening-Zwecken bisher eine Selbstzahlerleistung. Frauen, die ihn nutzen möchten, sollten laut DEGUM darauf achten, dass leistungsfähige Geräte eingesetzt werden. Die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zugelassenen Geräte mit einer Frequenz von 7MHz reichten nicht aus. Besser seien 10 bis 15 MHz.

Reisen und Schwangerschaft

by admin ~ Mai 27th, 2013

In einer unlängst veröffentlichten Übersichtsarbeit von Prof. Ioannis Mylonas, München, zum Thema Reisen während der Schwangerschaft finden sich die Prinzipien dargelegt, wie die Frage der Schwangeren nach der Reisefähigkeit in der Schwangerschaft individuell beantwortet werden kann. Gundsätzlich gilt dabei:

Die Entscheidung, ob eine Schwange­re verreisen kann, ist abhängig vom Zeit­punkt der Schwangerschaft, von vorbestehenden Grunderkrankungen und der augenblicklichen gesundheitlichen Situation. Es kann aus medizinischer Sicht notwen­dig sein von einer Reise abzuraten, wenn vorhandene Risiken vorhanden sind, wie Mehrlingsschwangerschaften, Zeichen einer Früh- oder Fehlgeburt, kindliche Entwicklungsstörungen, Schwangerschaftsbluthochdruck, Schwangerschaftsdiabetes, schwere vorbestehende mütterliche Erkrankungen, ein nachgewiesenes erhöhtes Thromboserisiko oder auch Infektionsrisiken oder sonstige Risiken am Zielort der Reise (Arzneimittelresistenzen, Notwendigkeit einer vorherigen Impfung mit Lebendimpfstoff u.ä.).

Für das erste Schwangerschaftsdrittel gilt: Eine Reise scheint wahrscheinlich das Ri­siko einer Eileiterschwangerschaft oder einer Fehlgeburt nicht zu beeinflussen. Im zweiten Schwangerschaftsdrittel sind schwangerschaftsverbundene Komplika­tionen seltener als im ersten und dritten Drittel der Schwangerschaft. Daher scheint das sogenannte zweite Trimenon die beste Zeit für eine Reise zu sein. Allerdings sollten Frauen mit einem erhöhten Frühgeburtsrisiko Flugreisen vermeiden und die Verfügbarkeit der geburtshilflichen Versorgung am Reiseort klären. Dabei ist natürlich zu bedenken, dass vor allem bei Auslandsreisen eine Frühgeburt häufig nicht von der Versicherung getra­gen wird bzw. solche spezialisierten Zent­ren nicht überall verfügbar sind.

Besonderes Interesse in der Beratung gilt dabei immer wieder den Flugreisen: Wegen der Gefahr einer Frühgeburt lehnen viele Fluglinien den Transport von Schwan­geren nach der 36. SSW ab. Der niedrige Luftdruck in einer Flug­zeugkabine hat nach heutigem Wissen nur einen geringen Effekt auf den Fe­tus. Während des Fluges wird der Druck automatisch angepasst. Die Mutter und das ungeborene Kind haben zwar im Vergleich zur Erdoberfläche weniger Sauerstoff im Blut, doch der Körper passt sich sehr schnell an.

Zum Thema Strahlenbelastung und Fliegen: Die Strahlenbelastung im Rahmen der Sicherheitsüberprüfung am Flugha­fen scheint nicht von Bedeutung für das ungeborene Kind zu sein. Differenzierter ist die Strahlenbelastung durch einen Langstreckenflug in großer Höhe zu betrachten. Generell gilt eine Uterus-Strahlendosis von 50 Millisievert (mSv) als die biologische Grenze, oberhalb welcher ein Fetus – besonders im ersten Schwangerschaftsdrittel, wenn die kindlichen Organe entstehen – eine Schädigung erleiden kann. Die kosmische Strahlung am Boden beträgt aufgrund der schüt­zenden Atmosphäre etwa 0,3 mSv pro Jahr. Hinzu kommt als normale Strahlenexposition am Boden die umweltbedingte Strahlenbelastung von im Durchschnitt etwa 2,2–2,35 mSv pro Jahr. In der Luft ist die kosmische Strah­lung höher. Daher sind Flugpersonal und Passagiere einer erhöhten kosmischen Strahleneinwirkung ausgesetzt: In Abhängig­keit von der Flughöhe und der geogra­phischen Breite ist innerhalb eines Flug­zeuges in 10–12 km Höhe mit einer typi­schen Dosisbelastung von 0,005 mSv pro Stunde zu rechnen. Somit wird bei einem 10­-Stunden-­Flug die Strahlenexposition auf 0,05 mSv geschätzt. Demzufolge erscheint das Risiko einer Komplikation für das ungeborene Kind aufgrund einer Strahlenbelastung während eines einzel­nen Fluges vernachlässigbar.  

 

Neue Risikogene für Brustkrebs und Eierstockkrebs entdeckt

by admin ~ Mai 19th, 2013

Die Autorin Andrea Klahre berichtete im April 2013 auf der Internetplattform Medscape Medizin, dass im Rahmen der koordinierten internationalen Forschungstätigkeit des globalen Mega-Projekts Collaborative Oncological Gene-Environment Study (COGS) unlängst eine weitere  Anzahl von Genomvarianten für Mamma-, Ovarial- und Prostatakarzinoma identifiziert werden konnte. Die Ergebnisse wurden in mehr als 12 Studien zeitgleich veröffentlicht, darunter in Nature Genetics. Dabei wurden mit Hilfe eines speziellen Genotypisierungs-Arrays (iCOGS) charakteristische Krebs-assoziierte Genvarianten bzw. Marker (Single Nucleotide Polymorphism, SNP) und Subtypisierungen von mehr als 200.000 Teilnehmern verglichen. Dabei konnten über 80 neue relevante Risikogene für die 3 hormonsensiblen Tumorarten nachgewiesen werden: 49 für Mamma-, 23 für Prostata- sowie 8 für Ovarialkarzinom. Die Zahl der bekannten Risikogene nur für die gynäkologischen Tumore Brust- und Eierstockkrebs hat sich damit mehr als verdoppelt. Somit ist auch das familiäre Risiko für alle 3 Tumoren höher als bislang vermutet. Die nunmehr aktuellen Schätzungen liegen für Brustkrebs bei 28%, für Eierstockkrebs bei 4% und für Prostatakrebs bei 30%.

Die Erkenntnisse liefern nicht nur einen wichtigen Beitrag zum Verständnis der ererbten Anfälligkeit für die drei Krebsarten, sie ermöglichen auch die Entwicklung klinisch relevanter Vorhersagemodelle, die der genetischen Prädisposition der Patienten entsprechen. Insgesamt erhöhen die neuen Genomvarianten die Erkrankungswahrscheinlichkeit nicht um ein Vielfaches wie etwa BRCA 1/2-Mutationen, sondern um jeweils etwa 10-50% (odds ratio 0,1 bis 0,5) – Die neuen Genomvarianten gehen zwar mit relativ geringen Risiken einher, sie sind jedoch viel weiter verbreitet als Mutationen in BRCA1 oder BRCA2: Fast jeder Mensch trägt zumindest einige dieser Varianten. In ihrer Kombination prägen sie dann die individuelle Wahrscheinlichkeit für eine Krebserkrankung, die durch schädliche Umwelt- bzw. Lebensstileinflüsse (Übergewicht, Alkohol, Rauchen) weiter getriggert werden kann. 

Grippeimpfung und Schwangerschaft

by admin ~ April 18th, 2013

Grippeerkrankungen mit dem Indluenzavirus verlaufen bei Schwangeren generell häufig verlängert bzw. erschwert. Bei der Influenza-Pandemie im Jahre 2009 durch das Influenza-A-Virus H1N1 ("Schweinegrippe") zeigte sich, daß diese Variante bei Schwangeren sogar besonders schwerwiegende Verläufe auslöste.

In einer unlängst veröffentlichten Untersuchung (Håberg SE et al. Risk of fetal death after pandemic influenza virus infection or vaccination. N Engl J Med 2013; 368 333–40) wurde untersucht, welche Auswirkungen eine Impfung gegen Grippe (Influenza) in der Schwangerschaft auf Mutter und ungeborenes Kind haben. Hierbei zeigte sich, daß die aus der Zeit vor der Schweinegrippeepidemie 2009 mit dem Influenzavirus H1N1 in Deutschland bestehende Zurückhaltung bei der Impfung von werdenden Müttern gegen Influenza NICHT begründet war:

Die Impfung senkte das Risiko einer Influenza substanziell. Bei Schwangeren, die klinisch an einer Influenza erkrankt waren, war das Risiko eines fetalen Todesfalls fast verdoppelt (Hazard Ratio [HR]: 1,91). Das Risiko eines fetalen Todesfalls bei den Schwangeren mit Impfung war dagegen kleiner (HR: 0,88) als das statistische Basisrisiko. Die Autoren schließen aus ihren Daten, dass bei dem bekannten Risiko, welches durch eine mütterliche Influenza hervorgerufen wird, die Impfung von Schwangeren während einer Influenzapandemie keinen Schaden verursacht und möglicherweise dem Feten direkt nutzt. Sie sehen deshalb keinen Grund, die Impfung Schwangeren im zweiten oder dritten Trimester vorzuenthalten.

Diesen nunmehr wissenschaftlich belegten Erkenntnissen hat man behörlicherseits in Deutschland bereits Rechnung getragen: Seit 2010 ist laut Ständiger Impfkommission – STIKO eine Impfung von Schwangeren gegen Influenza sogar ausdrücklich angeraten. Empfohlen wird dabei die Impfung gegen jahreszeitliche Influenza – hier sind mittlerweile auch Antigene gegen das Influenza-A-Virus H1N1 beigefügt – im zweiten Schwangerschaftsdrittel, bei erhöhter gesundheilticher Gefährdung aufgrund eines Grundleidens wie Asthma oder Diabetes sogar bereits im ersten Schwangerschaftsdrittel (Epidemiologisches Bulletin 31/2010). Die Sinnhaftigkeit dieser Empfehlung wird dadurch unterstrichen, daß nur durch die Impfung der Mütter in der Schwangerschaft den Neugeborenen ein Influenzaschutz vermittelt wird, da die jungen Säuglinge zunächst noch nicht gegen Influenza geimpft werden können.

Hier kommen Sie zu den aktuellen Empfehlungen der ständigen Impfkommission.

Hier gelangen Sie zu der Impf-Informationsseite der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung.

 

 

Online-Terminreservierung mit iPhone und iPad

by admin ~ Februar 23rd, 2013

Die Online-Terminreservierung der Praxis Gyn-Darmstadt Anja Busert – Dr. Andrea Rachor erfreut sich seit ihrer Einführung einer hohen Akzeptanz. Voraussetzung hierfür die Erstellung eines sogenannten CGM-Life Key-Kontos

Wir freuen uns, Ihnen mitteilen zu können, daß Sie nunmehr auch jederzeit mobil mit Ihrem iPhone oder iPad Termine mit uns vereinbaren können. Den Link zum Downlaod der hierzu benötigten CGM LIFE-App finden Sie hier!

Neue DGGG-Leitlinie „Vaginal-operative Entbindung“

by admin ~ Dezember 27th, 2012

Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe hat unlängst die evidenzbasierte Leitlinie zu vaginal-operativen Entbindungen (Saugglockenentbindung / Vakuumextraktion – oder Zangenentbindung / Forcepsextraktion verabschiedet. Damit werden die Empfehlungen aus dem Jahre 2007 abgelöst. Diese Leitlinie soll als Basis und Rückhalt für die sogenannte indikationsgerechte Entscheidung zur vaginal-operativen Entbindung und deren Durchführung sein.

Der Leitlinie zufolge besteht eine Indikation zur vaginal-operativen Entbindung 

  • zur Beseitigung einer akuten fetalen Bedrohung
  • zur Beseitigung eines Geburtsstillstandes
  • oder aus mütterlicher Indikation

während der Austreibungsperiode. Dabei gilt:

  • vaginal-operative Entbindungen von Beckenboden und aus der unteren Beckenmittenposition stellen die große Mehrzahl der instrumentellen Entbindungen dar und weisen die geringste Gefährdung für Mutter un Kind auf
  • Zusätzliche Risikofaktoren mit erschwerter Entwicklung des Kopfes sind: Höhenstand über Interspinalebene (ISP) +2, hintere Hinterhaupts-Einstellung, Abweichung der Pfeilnaht von der normalen vorderen Hinterhaupts-Einstellung um mehr als 45 Grad
  • Unverzichtbar sind die Dokumentation des präoperativen Befundes und ein nachvollziehbarer Operationsbericht
  • Dabei wird die Vakuumextraktion als die Methode der Wahl angesehen, wenn keine klare Indikation für eine spezifisches Instrument besteht
  • Eine relative Kontraindikation für die Vakuumextraktion ist ein Schwangerschaftsalter < 34 SSW, zwischen der 34. und 36. SSW soll die Vakuumextraktion mit Vorsicht eingesetzt werden

Eine Zusammenfassung der überarbeiteten S1-Leitlinie "Vaginal-operative Entbindungen" findet sich in der Dezember-Ausgabe der Zeitschrift "Frauenarzt".

 

Vereinbarkeit von Beruf und Familie

by admin ~ Dezember 27th, 2012

Mittlerweile entdeckt selbst die Politik die wahren Ursachen der seit Jahrzehnten beklagten sinkenden Geburtenrate in Deutschland, nämlich

  • die mangelnde Anpassung der gesetzlichen und sozialen Regeln der Arbeitswelt in diesem Land an die Bedürfnisse einer modernen Informations- und Industriegesellschaft, in welcher Frau und Mann flexibel und ohne Diskriminierung arbeiten können
  • hieraus resultierend Unvereinbarkeit von beruflicher Karriere und Familie
  • Mangelnde Nutzung des produktiven Potentials hochgebildeter Frauen sowohl in Bezug auf Familie wie auf Arbeit 
  • Vergeudung und Verschwendung menschlicher Ressourcen

Diese Problematik wurde in einer Festrede der Bundesfamilienministerin Fr. Dr. med. Ursula von der Leyen auf dem 59. Kongress der DGGG-Dt. Ges. f. Gynäkologie und Geburtshilfe in München vom 9.-11. Oktober 2012 aufgegriffen und am Beispiel der sozialen Situation der Ärztinnen und Ärzte in – wie wir denken – umfassender und weitsichtiger Art thematisiert.

Frau Dr. von der Leyen identifizierte als wesentliche Hemmnisse namentlich u.a.

  • das Fehlen von Teilzeit-Arbeits- bzw. Facharzt-Ausbildungsplätzen für akademisch ausgebildete Frauen und Männer im Gesundheitssystem
  • das Fehlen von Kinderbetreuungsplätzen für Kinder von wissenschafts- und forschungsmotivierten Ärztinnen und Ärzten

Folglich fordert sie ein:

  • Einen grundsätzlichen Wandel der Arbeitskultur in unserem Land
  • Förderung des Humankapitals in den Kliniken: Die organisatorische Einstellung der Krankenhäuser darauf, geeignetet Arbeitsbedingungen für Ärztinnen und Ärzte zu schaffen, die neben ihrer klinischen Tätigkeit  zeit-und kraftaufreibende familiäre Verpflichtungen haben und die sie in dieser Situation wertschätzen und unterstützen
  • Wirtschaftliche Förderung derjenigen Kliniken, die angestellte Frauen in ihren familienbezogenen Aktivitäten fördern
  • Die Entwicklung neuer Arbeitszeitmodelle für die Kiniken, in welchen Assistenzärztinnen oder Frauenärztinnen in Zeitabschnitten arbeiten können, in denen Schwangerschaft und Kindbetreuung willkommen und möglich ist, ohne berufliche Qualifikationen zu gefährden. Hierzu gehören auch Teilzeitprogramme bis hin zu Chefarztpositionen

Für Frau von der Leyen ist die Lösung dieser Frage nicht nur ein sozialpolitisches Anliegen, sondern in einer globalisierten Hochleistungswelt eine Frage der Wettberwerbsfähigkeit Deutschlands. So sagte Sie: "Wettbewerbsfähigkeit gilt nicht nur für Länder, sondern auch einzelne Unternehmen und Wissenschaften.  …… Unternehmen mit gemischtem Führungspersonal zeigen: Wir sind produktiver, attraktiv für alle, wir arbeiten strategisch, weil nachhaltig. Wir entmutigen nicht Talente, sindern wir ermöglichen Talenten Entfaltung. ….. Wenn es uns gelingt, als Land davon wegzukommen, daß Kinder eine Gegenstand von Vorwürfen sind, wenn es stattdessen Respekt und Anerkennung dafür gibt, sich um seine Kinder zu kümmern, dann mache ich miri weder Sorgen um diesen Land noch um unsere gemeinsame und wunderbrae Profession."

Der Vortrag ist in seiner gesamten Länge in der Dember 2012-Ausgabe der Zeitschrift "Frauenarzt" veröffentlichlicht worden.